知情同意在中国不适用吗
———“文化差异论”的认知错误
聂精保
医学与哲学2002 年6 月第23 卷第6 期总第253 期
摘要:知情同意是在当代生命伦理学中最有影响的概念, 在大多数西方国家它已成为医疗实践和涉及人体的医学科学研究的一个基本的伦理要求。不少西方和中国学者认为,由于中西文化显著而根本的差异,知情同意不适宜于中国。指出了“文化差异论”的三个认知错误,即,文化差异论是建立在对中国文化和医学道德、西方文化以及知情同意的一系列误解之上的。基于文化的差异而拒绝知情同意在中国的适用性和必要性,显然不能成立。
关键词:知情同意;中国;“文化差异论”;中、西文化和医学伦理
1、 知情同意与“文化差异论”
当代生命伦理学既是一个学科更是一场社会文化运动。作为一个伦理术语以及对医学的一个基本道德要求,知情同意是在当代生命伦理学中最有影响的观念。在过去的二三十年里,尤其在西方国家,知情同意对涉及人体的医学研究及医疗卫生实践产生了深远的影响。长期以来医学伦理学的模式一直以医生为中心、医学职业为主导,是家长主义的,直到最近才转变为在医疗实践和科学研究中以病人为中心、以病人的同意为主导。知情同意的观念巨大地帮助了医学伦理学实现这一历史性的变化。知情同意是1947 年《纽伦堡法典》的概念基石,此法典导源于对纳粹医生和科学工作者所进行的那个众所周知的审判。二战期间,纳粹医生和科学工作者以科学和国家利益为名进行了大量的非人道的人体实验。《纽伦堡法典》十条原则中的第一条也是最长的原则清楚地规定:“受试者的自愿同意是绝对必要的。”该法典也列出了有效同意的四个要素:自愿(没有暴力、欺骗、欺诈、强迫、哄骗及其他隐蔽形式的强制或强迫) 、法律上有承担能力、知情、理解。《纽伦堡法典》的伦理要求并没有立即对医学发挥显著和直接影响。部分原因是该法典被医务人员视作与己无关,因为它是处理战争中犯罪的医生和科学家的文件。世界医学协会的著名的《赫尔辛基宣言》直到•18 • Medicine and Philosophy ,J une 2002 ,Vol. 23 ,No. 6 ,Total No. 2531964 年才宣布,距《纽伦堡法典》已近20 年。然而,部分地由于20 世纪60 年代的公民权力运动和病人权力运动,连同生命伦理学的产生和发展,自70 年代,知情同意的概念在西方成了一个几乎家喻户晓的词,并开始在医学研究和卫生保健中占据着中心地位。
从文化体系上看,西方社会与非西方社会有着显而易见的差异,那么,带着明显西方起源的知情同意适用于非西方社会吗? 更具体地说,知情同意的道德观和道德理想适用于文化及伦理传统常常迥异于西方的中国吗? 通常认为,从哲学角度讲,知情同意理论是基于西方自由个人主义(liberal individual2ism) ,特别是自主(autonomy) 的观念。但以儒学和社会主义为代表的中国文化和道德传统,经常描述为以社区主义(communitarianism) 、集体主义(col2lectivism) 为主导,即强调家庭、社区和国家而不是个人的重要性。因此,人们主张并相信,由于西方和中国的文化差异,知情同意不适用于中国。这种观点的推理可用以下的三段论来概括:
大前提:知情同意是一个西方道德观念,不仅从历史的发展上起源于西方,而且只能在西方的个人主义传统中加以论证;
小前提:中国文化,以社区主义和集体主义为主导的儒家为代表,从根本上不同于西方的个人主义文化;
结论:所以,知情同意的原则不仅与中国无关,也不适用于中国。
甚至有人进一步主张,在中国,应创建一个不同的道德原则去取代医学实践中的知情同意原则。从这个角度反对知情同意在包括中国在内的非西方社会的适用性,可以称其为“文化差异论(或命题) ”。这种文化差异论似乎在西方和中国被广泛地接受。
本文中,笔者将通过指出文化差异论的某些认知错误来驳斥上述对知情同意的反对。这个观点至少有以下三个错误:首先,当强调西方文化和中国文化的基本差异和不可通约性的同时,它简化甚至歪曲了西方文化和中国文化的复杂性和多元性。此外,它没有意识到在每一个文化“区域”之内,文化有能力去整合有差异的各种价值观体系或使其并存,这一论点因此忽略了在规范跨文化交流领域中现有的策略和经验。第二,文化差异论混淆了从个人主义和个人自主的基础上对知情同意的哲学辩护,以及将知情同意作为一个医疗保健和医学研究的一个实践道德指南或原则。第三,根据这种文化差异论,知情同意首先是被界定为文化问题。然而,知情同意主要涉及的是权力的问题———如何去平衡医疗机构和医务人员作为一方、弱势的个体病人为另一方的双方不平衡的权力,这种不平衡不仅存在于西方,更存在于中国。
2 对中国文化与医学伦理学的误解
文化差异论预先假设了存在一个有区别的中国或西方文化。在中国和西方的当代讨论中,都倾向于用一系列的二元对比看待中国和西方的文化与医学伦理学,诸如个人主义对应社区或集体主义、个人自主对应家庭决定、个人自由对应社会或共同利益、个人对应集体或社区、个人权利对应个人美德、个人发展和完善对应家庭和孝、契约对应信任、自我决定对应自我反省、自由对应责任、差异性对应求同性、进化发展对应静止不变,等等。但在这些广泛使用的一般对照中,尤其是“个人主义的西方对应社区或集体主义的中国”理论,把中国和西方社会的多元性和复杂性,尤其是中国的文化与历史的巨大的多样性,很不幸地被最小化了,如果没有完全忽视的话。19 世纪以来,许多不同学科(如人类学、社会学、历史学、中国研究) 的学者已经试图去发现中国文化中思维和行为的独特无二的方式,提出了各种理论,如亚细亚方式、有机世界观、相关性思维、整体论、社区主义或权威主义的世界观和生活方式。这些理论认为一个独特无二的中国心智(不管它的具体内容是什么) 是不言而喻的,这一心智支配着几乎每一个中国人,在中国社会文化生活中也无处不在。美国当代哲学家Richard Bernstein 称这个对非西方和西方文化的研究方法为“错误的本质论”(false essential2ism) ,这种理论认为,“有本质性的决定特征来区别东、西方人的‘心灵’”[1 ] 。这种“错误的本质论”是“文化差异论”拒绝知情同意在中国的适用性的理论起点。因为中国文化与西方文化都极为不同、多变和复杂,以“中国对应西方”的方式谈论中西文化是成问题的而且误导人。简单地说,从来没有将来也不会有单一的中国文化或西方文化(无论是什么样的) 。在中国文化中有儒家和道家的个人主义,就像西方有各式各样的社区主义一样。一个丰富而有成效的跨文化生命伦理学需要我们去超越这些过于简单化的二元对比,以及那个错误的本质论。菲律宾哲学家Leonardo D. de Cast ro 已很有见地地向那个普遍的错误发起了挑战[2 ] ,这个错误是: 泛化一个单一的亚洲观点、亚洲的生命伦理学明显地有别于西方的生命伦理学。无论试图探索一个亚洲生命伦理学或一个亚洲特色的努力无论如何合理和重要,一个统一的中国或亚洲的价值系统是一个现代神医学与哲学2002 年6 月第23 卷第6 期总第253 期•19 •话。在另外两篇论文中,我更详尽地批驳了这种论为有一个单一的、相似的、一元化的和大一统的中国文化和医学伦理学的观点,并强调了认识中国医学道德多样多元的必要性和重要性[3 ] 。
知情同意的文化差异论进一步假设:中国文化与西方文化的价值观是如此的大相径庭,以致于它们经常是矛盾和不可通约的。认知上与后现代主义一致,当今关于文化的学术讨论已很时尚地把焦点集中于它们的差异、缺乏关联及分歧上。但中国文化和道德传统与西方的差异,并不必然意味着它们无法避免的矛盾及相互排斥。例如,作为中国家庭价值观的道德基础,“孝”的观念在儒学中是最基本的,以致它被当作超越处理家庭事务的价值来看待。“孝”被视为全部道德的基础以及文明教化的源泉,即《孝经》所云:“夫孝,德之本也,教之所由生也。”而在西方,似乎没有任何伦理传统像儒学这样把孝置于如此重要的道德位置上。甚至18 世纪的一位英国哲学家曾经从功利主义角度论证孝的情感的不道德性。但如果基于这种差异,就断言中国的道德传统与西方的是不可通约的,孝的观念与西方格格不入,则是非常错误的。《旧约》中“十戒”是西方道德和社会生活的基本规范,其第五戒律“当孝敬父母”为上述断言提供了明显的反例。虽然儒教和犹太-基督教对人为什么应当孝敬父母的伦理学辩护差异甚大“, 孝敬父母”在西方也是一个重要的伦理规范。
此外,文化不像“文化差异论”所预想的是一种铁笼子,我们在其内出生、成长,不能够对其做任何事。正相反,文化,包括中国文化,永远都是一个开放系统。在所有各个时代,都是可改变的且在发生变化。每一个社会和文化都接纳、汲取和整合外来的文化因素。道德观念和道德理想,不论渊源何时何处,都属于全人类。像许多其他文化一样,在中国文化中,将追求正确和良善(包括那些渊源于外国的) 视为一个重要的美德。中国谚语“从善如流”就是鼓励和要求人们去追良善,就像自然中江河循道而行一样。历史已经证明,在学习外国文化方面,中国人是非常积极主动的(当然抵御外国观念也总伴随在学习的过程中) 。鲁迅这位20 世纪中国最伟大的思想家和作家早已提出了著名的“拿来主义”,强调积极引进外国文化中一切好的有用东西的重要性。
告知实情是在医学活动中获得有效同意的一个最基本的要素。我因此把它作为一个例子进一步说明中国文化的复杂性。实事上,任何文化、任何道德传统通常包括了差异、甚至自相矛盾的内容。对于患绝症的医学诊断,历史的看,并不存在一个独特的中国方式———或者讲实话或者保密病情。出于对病人好,或以这种名义,或者是由于家长主义统治的原因,当今许多中国医生,连同家属和朋友,并不直接告诉患了绝症的病人全部真实的情况。但这并非是传统中国社会的标准做法。实际上像扁鹊和华佗这样著名的医学家,似乎总是如实将病情告诉他们的病人,甚至是在被诊断为绝症时也是如此。在16 世纪的现实主义小说《金瓶梅》中,也描述了古代中国的医生、家庭成员和朋友很少去刻意地对病人隐瞒病情,包括患绝症和濒死的诊断,通常是毫无隐瞒地直接告诉病人。某些程度上,当今中国诊断绝症不直接或不全部地告诉病人的做法,可以视为是在追随昔日的西方模式。在1847 年美国医学会的极有影响的《伦理准则》中明确规定不应该将绝症诊断告诉病人,但这在西方,20 世纪60～70 年代已开始发生了根本变化。换句话说,如果将现今中国的标准做法(基本不告诉真情) 视为传统中国文化和医学伦理学的内在部分和逻辑发展,则是很成问题的。
3 从理论上论证知情同意有多种途径
“文化差异论”的第二个认知错误是混淆了把知情同意作为一个实践道德指南或程序与从理论上对知情同意加以辩护。换句话说,即使我们假定这是一个正确的观点,即中国文化的基础是社区或集体主义,从而与个人主义的西方文化有着根本的差异。这也不能必然导出知情同意不适用于中国或与中国人的价值观不可通约的结论来。的确,在当代西方生命伦理学的圈子里,知情同意原则经常被视为是以个人自主的观念、个人权力的语言及个人主义的世界观为基础的,尤其是个人自主概念为起点[5 ] 。然而,知情同意并不是非得单一地用这种个体主义的道德观点去证明其合理性。实际上,基督教神学家已从基督教的道德立场论证知情同意的重要性。例如, 当代西方生命伦理学的创始人之一PaulRamsey 早已从人与人之间的忠诚(loyalty) 、忠实(fidelity) 及人的信实诉求(faithfulness - claim ofpersons) 等基督教观念为知情同意的伦理学进行了强有力地辩护和论证[6 ] 。人们甚至可以从社区或集体主义角度证明为什么我们应该在医学研究中追随和服从知情同意原则。换言之,人们可以争辩,知情同意不仅仅是为了个人的自主,同样也是为了共同的利益。知情同意是促进病人(公众) 与医生(医务人员) 之间信任的最好途径。没有这种信任,患医关系会越来越紧张;医务人员在研究项目中要获得来自公众的必要资源及病人的参与,可能会变得越•20 • Medicine and Philosophy ,J une 2002 ,Vol. 23 ,No. 6 ,Total No. 253来越困难。结果,整个社会或社区的共同利益将会受到损害。
重要的是,要把接受知情同意作为医疗实践和医学研究的伦理原则与理论上证明其合理性这二者区别开来。不同文化背景的人们以不同的伦理学理由接受相同或相似的道德规范,这是常见的跨文化现象。即使在相同的文化中,某些道德规范也会被不同的伦理观点所论证。例如,在西方社会,个人的基本权利可以从神圣法则、自然法、理性及现代道德哲学中的人格概念加以证明;而对于为什么不能杀人,基督教、义务论者或功利主义者所提供的理由则全然不同。管见以为,知情同意不仅与儒家、道家及传统中国医学伦理学的某些精神相当一致,可被中国固有的伦理学术语像“仁”、“医乃仁术”、“诚”所论证。
4 知情同意与授权病人
知情同意的“文化差异论”的第三个认知错误是将知情同意理论误解为主要是个文化问题。但知情同意主要涉及到医患关系的不平衡的权力(即医务人员与弱势的病人之间的) 。医学信息和知识是权力。知情同意原则的基本社会功能是防止医务人员的权力滥用、限制医生对病人的权力、授予病人在医疗保健中的决定权。有必要强调说明,知情同意是一个非常新近的历史现象。从历史上看,即使在西方,病人在医疗决定方面基本上没有发言权,医疗上的知情同意或多或少地是一个童话故事、神话和幻想[7 ] 。直到20 世纪80 年代,在大多数西方国家,知情同意才成为医学伦理和社会科学研究的一个普通的道德原则。新西兰便是一个很好的例子[8 ] 。在许多社会事务中,包括一般的人权及具体的病人权力,新西兰是个相当进步的国家。但甚至在20 世纪80 年代后期,仍有许多医生反对知情同意的伦理要求及告知医疗真情,在众所周知的对奥克兰国立妇女医院的不道德医学实验的Cartwright 调查中,当时的皇家新西兰妇产科学院院长在法庭上告诉法官,将所有的复杂的真实情况告诉病人“会使大量的人吓得不敢做必要的治疗,也超越了人口中相当比例的人的理解能力。”其他几个医生在作证时也表示了相似的担忧。[9 ] 应该提请注意的是,所有这些医生都具有西方文化背景,具体地说是英国文化背景。
在中国,仍有许多医务人员至今反对知情同意及病人权力运动。这完全不奇怪。美国生命伦理学家Ruth Macklin 曾经报告,一个中国大陆的临床研究人员参与了一项国际生物医学研究项目,该项目涉及一些农村居民,该临床研究人员曾经清晰明白地表述了反对在中国的生物医学研究中应用知情同意。反对的两个主要理由是:首先,知情同意在中国的医疗实践和研究中是一个完全陌生的观念,对中国的研究参与者(即受试者) 也是陌生的,知情同意的实施很可能会引起参与者对研究项目的猜疑。第二,由于生物医学的复杂性,如果尽可能地完全告知,要让中国的参与者明白被告诉的内容会很困难。[ 10 ]笔者认为这名中国的临床研究者的理由完全不足以支持他的反对立场。首先,上溯到20 世纪早期,他所从事的生物医学也被视为异类或泊来品,并且现今仍被称为“西医”,以便与“中医”相区别。第二,不征得病人知情同意的临床实践或研究,即使根据“中国特色”的道德传统,也可能得不到伦理上的支持。事实上,现在许多中国医学伦理学家认为应该尊重知情同意的原则,并且这个原则已被写入中国现今的大部分医学伦理学教科书中。第三,根据笔者的体验和认识,一些中国医生和生物医学研究人员正在质疑现今的常规。尽管知情同意的观念仍没有得到广泛的重视,但在卫生保健的实践和医学研究中也存在着某种知情同意和各种请求准许。第四,对于病人,尤其是那些没有受过教育的农民,要理解生物医学的术语,可能是困难的。但这并不意味着,他们没有能力去理解、平衡和判断医疗干预带给他们的可能利益和潜在损害。这个中国临床研究者所说的第二个理由,完全和新西兰妇产科医生所说的一样。第五,也是最重要的,这位中国临床研究者没有考虑中国患者自己想不想被告知。他似乎假设:中国病人并不关心他们是否被告知。但据笔者所知,许多病人确实想被告知,并且民众并不像我们所假设的那样信任医务人员和医院。
中国文化与任何文化一样,存在于解释之中。对中国文化的解释不可能完全中立和客观,不同的个人和群体就会有不同的解释。在当今的知情同意及中国文化的讨论中,医务人员和社会上流及主导群体所说的,通常被当作正统的代表中国的说明。一个至关重要的问题———普通病人对知情同意的态度是什么———却似乎少人去询问或进行经验研究。为了对知情同意和中国文化这个课题进行充分的说明,最重要是倾听病人的声音,特别是那些身处社会边缘、被剥夺了的阶层的病人的声音。有许多理由相信,中国民众要求知情同意。
5 结语
知情同意的“文化差异论”主张:因为西方文化与中国文化存在着根本性差异,所以知情同意与中国既不相关又不适用。笔者在本文中指出了这种论医学与哲学2002 年6 月第23 卷第6 期总第253 期•21 •点的三个错误,我的结论是:文化差异论是建立在对中国文化和医学道德、西方文化以及知情同意的一系列误解之上的。不过,虽然我相信知情同意在中国有道德的必然性,也相信它与中国道德传统和中国医学伦理学传统有文化上的相宜性,但在本文中,我没有明确而直接地讨论这个论题。在本文中,我也没讨论在当今中国的境况中实现知情同意这一道德原则和道德理想的社会- 文化障碍。此外,仅仅因为中国和西方文化的差异就去拒绝知情同意是错误的,但这并不意味着文化背景与知情同意没有关系,问题是:在何种意义上以及何种文化差异真正重要? 要探索这些问题则需另文加以讨论。
(本文英文原稿于台湾中山医学大学2001 年国际生命伦理学研讨会以及美国生命伦理和人文学会(American Society of Bioethics and Humanities) 2001年的年会上宣读,并发表于《台湾医学人文学刊》2001 年第一、二期合刊,67 - 74 页,作者特别感谢赵明杰教授将拙作译成中文)
参考文献:
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(责任编辑:赵明杰)
