论公共健康的社会正义问题

李 伦 喻文德

2 0 1 0 年5 月湖南大学学报( 社会科学版) 第24 卷􀀁 第3 期

[ 摘 要] 社会正义是公共健康的核心价值。在公共健康领域, 社会正义关系到公民权利的公正对待、医疗保健资源的合理分配和社会弱势群体健康问题的正确解决。公共健康的维护本质上依赖于公共政策, 政府必须从制度设计方面着手解决公共健康的社会正义问题。

[ 关键词] 公共健康; 社会正义; 健康资源配置

一 社会正义: 公共健康伦理的核心问题

世界卫生组织在其宪章中明确提出, 健康不仅仅是没有疾病和衰弱的表现, 而且是生理上、心理上和社会适应方面的一种完好状态。这种新的健康观念使医学模式从单一的生物医学模式转变为生物--心理-- 社会医学模式, 这不仅表明个人健康是生理、心理和社会三方面功能的有机统一, 而且表明个人健康问题不只是个人和医疗机构的事情, 它关涉到家庭、社群、政府乃至整个社会等诸多方面。对公共健康来说, 更是如此。公共健康是指公众的健康和人群的健康, 它是全社会的事情, 关涉到社会资源在人群中的分配, 从而牵涉到社会正义问题。

与传统医学伦理问题相比, 公共健康伦理问题更多的是以人群为取向, 而不是仅仅以个体为取向。但是, 人群是以个体为基础的, 因此, 公共健康问题不可避免地会碰到人群与个体的冲突问题, 涉及到健康资源和各种利益在个体、人群和社会中的分配问题, 而这一切都依赖于公平正义的公共健康制度的设计和实施。公共健康的各个方面都涉及到社会正义问题, 如个人权利与公共健康的关系问题、医疗保健资源的合理分配问题、社会弱势群体的健康问题, 等等。因此, 社会正义是公共健康伦理的核心问题。

社会正义是人类孜孜以求的价值理想, 但对于什么是社会正义可谓见仁见智。正如罗尔斯所指出的, “正义的概念就是由它的原则在分配权利和义务、决定社会利益的适当划分方面的作用所确定的。而一种正义的观念则是对这种作用的一个解释。”[ 1] ( P10) 也就是说, 正义是分配社会基本权利和义务的基本原则, 不同的正义原则将形成不同的社会正义观。边沁和密尔认为, 谋取最大多数人的最大幸福是社会正义的基本原则。如果社会体制的安排获得了社会全体成员总满足的最大净差额, 那么这个社会就是一个正义的社会。罗尔斯则主张平等地分配社会的利益和负担, 违背平等的分配原则就是不正义的。他指出, “ 所有社会价值----- 自由与机会、收入与财富以及自尊的基础------都应平等地分配, 除非任何价值的不平等分配对每一个人都是有利的。”[ 1] ( P62) 在诺齐克看来, 正义的首要主题不是权利的社会分配, 而是个人权利的保障。人权正义的实质就是个人权利的神圣不可侵犯; 若用强制性的法律干涉这些权利, 就是不正义的。因此, 社会资源应当按照人们的贡献和价值来分配, 即使这种分配导致不平等也是正义的。

在公共健康领域, 既有自由、平等的价值理想,也有功利的价值目标, 这就要求在三者之间达到某种平衡。如何达到这种平衡? 平衡的原则和依据是什么? 我们认为, 在公共健康领域, 无论遇到何种利益冲突和价值冲突, 都必须以社会正义作为最高原则, 通过这个原则来平衡和具体化各种利益和价值。其中, 最关键的问题是个人权利与公共健康的平衡、健康资源的合理分配、社会弱势群体的健康等方面的社会正义问题。

二􀀁 个人权利与公共健康

公民的基本权利涉及政治、经济、文化等各个领域, 涵盖家庭生活、学校生活、社会生活等诸多方面。公民的基本权利包括平等权、政治权利和自由、宗教信仰自由、人身自由权利、社会经济和文化教育方面的权利等。在公共健康实践中, 个人权利与公共健康的冲突是不可避免的。譬如, 当个人患有急性传染病时, 个人权利与公共健康就会发生冲突: 为了公共健康, 公_______开病情会侵害患者的隐私权, 强制隔离会侵害患者的人身自由权, 强制治疗会侵害患者的自主权。即使是健康的个人, 在突发性公共健康事件中, 个人权利与公共健康也会发生冲突: 强制检测和强制免疫会侵害个人的人身自由权和个人的自主性, 参与传染病防治有可能致病致死。

当个人权利与公共健康发生冲突时, 某些个人权利做出妥协是必要的, 也是符合社会正义原则的。社群主义认为, 不具任何必然社会内容和必然社会身份的民主化的自我从来没有存在过, 即不存在不属于任何社群的原子式的超验自我。[ 2] ( P42) 个人不可避免地根植于关系与社群之中, 个人在社群中完善自身。“我们都属于各种相互依存的重叠的社群。如果置身于这些社群之外, 人类就不能长久地生存,个人自由也不能长久维护。不论哪个社群, 假如它的成员不关注并将精力和资源奉献给共同的事业,它亦不能长久生存下去。”[ 3] ( P4) 个人的道德选择能力和选择目标都是在社群中培养和发展起来的。个人的各种权利只有在一定的社群中才是真实的。而且, 权利必然伴随着一定的义务, 因而不存在绝对的、无条件的个人权利。作为社群的一分子, 个人的权利和行为都明显受到社群的相互作用和影响, 如果所有个体都只追求个人的权利, 就会破坏整个社会的和谐与稳定, 反过来, 也会影响个体追求自身的权利。

公共健康关系到所有社会成员的共生共存。当公共健康处于良好状态时, 公共健康将维护和促进个体健康, 当公共健康发生危机时, 公共健康将威胁到个体健康的安全。公共健康保护的是所有社会成员的健康, 既是所有社会成员共同享有的公共善, 也是只有所有社会成员共同参与、共同努力才能实现的公共善。当公共健康与个人的某些权利发生冲突时, 牺牲个人的某些权利, 是维护公共健康所必需的; 而公共善的增加会使个人权利得到更好的保障。但是, 借公共健康之名任意侵害个人的权利则是违背社会正义的。譬如, 为了公共健康而屠杀急性传染病患者、对艾滋病患者采取歧视和排斥措施等行为都是不能得到伦理辩护的。即使在个人权利与公共健康发生冲突, 政府采取干预措施时, 也必须充分考虑到效果、成本、人权、平等等因素的影响。同时,对个人权利的侵犯必须尽量最小化, 因为“ 社会的公共善是不分种族、不分性别、不分肤色、不分年龄而为全体成员所共同享有的。以公共健康为理由而牺牲某些人的权利只有发生真正危及公共健康的事件, 并真正需要某些人做出这种牺牲时才是合理的。”[ 4] ( P51) 因此, 公共健康不能要求公民无条件地牺牲个人权利。

另一方面, 在公共健康实践中, 当个人的自由、隐私、财产等权利为了公共健康利益而被迫牺牲时,国家和社会必须对这种牺牲做出适当的补偿。否则, 也是违背社会正义的。从社会发展的价值目标来看, 个体利益是社会利益的基础和前提, 不以个体利益为终极价值目标的社会利益是不正当的。个体利益对社会利益的服从必须以有助于个体利益的改善为目的, 并且这种服从在绝大多数情况下是应当得到补偿的。[ 5] ( P348) 我国的《传染病防治法》 也为这种补偿提供了法律依据。它规定, “在隔离期间, 实施隔离措施的人民政府应当对被隔离人员提供生活保障; 被隔离人员有工作单位的, 所在单位不得停止支付其隔离期间的工作报酬。”因此, 对个体为公共健康所做出的牺牲, 应当给予合理的补偿, 是维护公共健康社会正义的应有之义。

三􀀁 健康资源的合理分配

公共健康事业是一项代表所有公民利益的基本公共服务, 要保障公共健康, 就需要社会制度的支持。也就是说, 公共健康的维护依赖于公共政策。政治学家戴维% 伊斯顿认为, 公共政策是“对全社会的价值做有权威的分配”[ 6] ( P57) 。公共健康政策要以什么为标准分配医疗保健资源? 它是否符合社会正义? 西方学者提出了七条一般的分配正义标准: 1)每个人分配同等的东西; 2) 按照个人的价值分配; 3)按照个人的工作分配; 4) 按照个人的劳动贡献分配;5) 按需分配; 6) 按照个人的地位分配; 7) 按照个人的法定权利分配。[ 7] ( P153) 那么, 在公共健康中, 应当依据什么标准来分配医疗保健资源才是正义的?

医疗保健资源可以分为由政府提供的公共医疗保健资源和由市场提供的非公共医疗保健资源两部分。对于由政府提供的公共医疗保健资源必须按成员资格分配, 即每个人分配同等的东西。这样, 才能使每一个人都享有均等的基本医疗保健服务, 从而保证生命健康权的起点平等。公共医疗保健资源的分配首先要保证起点的平等, 因为生命健康是公民的一项基本权利。生命健康权是生命权和健康权的统称。生命权是自然人活着的权利。每个人的生命只有一次, 生命是神圣而宝贵的。健康权是以人的身体的生理机能的完整性和持续、稳定、良好的心理状态为内容的。健康是人生存发展的基础, 是提高生命质量的保证, 是充分发挥人的潜能的前提。按成员资格均等分配公共医疗保健资源是对每一个社会成员平等的生命健康权的尊重和保护, 体现了公民的平等权利。我国提出“ 实现基本公共服务均等化”, 强调的也是起点的平等。

均等的基本医疗保健服务包括基本医疗保健服务内容和水平的均等化、服务设施和条件的均等化,并赋予每个有成员资格的人相同的权利和机会, 不因身份不同而享有不同的待遇。我国长期实行城乡分离的二元结构, 农村人口与城镇人口代表了两种不同的社会身份。由此而来, 我国的公共医疗保健资源按照社会身份来分配, 医疗卫生和社会保障体制实行城乡二元化, 国家财政投入重工轻农, 重城轻乡。目前, 我国医疗保健资源结构性失衡, 全国的医疗保健80% 的资源集中在城市, 只有20% 在农村。在世界卫生筹资与分配公平性的评估排序中, 中国居第188 位, 在191 个成员国中排倒数第4 位。这不仅造成了城乡之间在基本医疗保健服务的资源占有、服务能力和供给水平方面的巨大差距, 也导致了城乡居民生命健康权益的严重失衡。这种按照社会身份分配公共医疗保健资源的做法是一种身份歧视, 严重违背社会正义原则。

在收入分配平等的情况下, 对于由市场提供的非公共医疗保健资源则应依据人们的支付能力来获取。尽管按个人能力来分配由市场提供的非公共医疗保健资源会导致人们健康状况的实际不平等, 但它并不意味着不公正。在市场经济条件下, 人们的能力、主观努力程度、自然运气和社会运气等方面的差异必然导致社会财富占有的差距。人们支付能力的差异是客观存在的。从社会发展的动力学原理来说, 适当的利益差距是推动社会正常发展的有效动力, 绝对平均主义将挫伤有能力者的积极性, 损害社会效率。同时, 社会也不可能对所有的医疗保健资源都实行均等分配。“ 一种社会若坚持对其所有成员给予同等的尊重和款待, 而无论其行为的特点如何, 则这种社会与其说是可叹的, 不如说简直是不可理喻的-----也将是非常短命的。”[ 7] ( P328) 因此, 公共医疗保健资源的均等分配保证了起点的平等, 非公共医疗保健资源的市场分配则保证了竞争的平等。由于人们先天和后天条件的差异, 健康状况的不平等在道德上是不可避免的。[ 8] ( P380) 认识到这一点, 将有助于我们应对公共健康资源分配的不平等现象。

四􀀁 社会弱势群体的健康问题

社会弱势群体是任何时代、任何社会都存在的一种普遍现象。弱势群体是指在社会地位、身体状况、生存技巧、生活水平等方面与正常群体之间存在一些差距的群体。学术界一般把弱势群体分为两类: 生理性弱势群体和社会性弱势群体。前者成为弱势群体, 有着明显的生理原因, 如年龄、疾病等; 后者则基本上是社会原因造成的, 如投资失败、失业、社会排斥、社会剥夺等。2003 年, 卫生部公布的数据显示, 我国约有48. 9% 的居民有病不就医, 29. 6%应住院而不住院。[ 9] ( P11 0) 社会弱势群体的健康问题已经成为我国医疗改革难题, 也是公共健康的难题。当社会弱势群体遭遇疾病而看不起病时,政府和社会应当如何对待他们的健康问题才是符合社会正义的呢?

首先, 任其自然, 撒手不管, 显然是违背社会正义的。1978 年国际初级卫生保健大会上所发表的《阿拉木图宣言》指出, 健康是一项基本人权, 达到尽可能的健康水平是世界范围内一项重要的社会性目标。2004 年3 月, 第十届全国人民代表大会第二次会议通过宪法修正案, 首次将“国家尊重和保障人权”正式写入宪法。因此, 维护社会弱势群体的健康是政府的一项义不容辞的责任。同时, 现代医学发展揭示了健康与生存环境的密切关系。在前工业社会, 人们对疾病的社会性认识不清, 普遍认为疾病是“个人麻烦”, 是对过失的报复惩罚。现代医学研究表明, “ 目前危害人类生命与健康的四大疾病( 脑血管病、心脏病、恶性肿瘤和意外死亡) 的病因, 不是生物因素中的细菌、病毒、寄生虫等, 而是社会和心理因素中的不良的社会行为、不良的生活方式、不良的行为习惯和不良的劳动环境及各种紧张刺激等。”[ 10] ( P343) 社会弱势群体的健康问题除了先天的因素外, 往往与他们受到的社会经济不平等相关。收入分配不公、性别歧视、城乡差别、社会排斥、社会剥夺、社会断裂等社会不公正, 往往造成健康不良的状况。因此, 社会弱势群体的健康问题决不是一个纯粹的个人问题, 而是一个社会问题, 一_______个典型的公共政策议题。此外, 公共健康与社会弱势群体的健康是相互依存、相互促进的。当社会弱势群体处于健康状态时, 他们对公共健康是有益无害的; 但是, 当社会弱势群体中的一些人遭遇疾病, 特别是传染病而得不到治疗的时候, 则会影响社会经济的正常发展, 并对公共健康造成威胁。无视社会弱势群体的健康问题, 不仅是对人权的践踏, 而且也是对政府责任的漠视, 是严重违背社会正义的。

其次, 如果政府对社会弱势群体提供免费就医,全包全揽, 而让其他社会成员自己承担医疗费用, 同样是违背社会正义的。我国毕竟是一个发展中国家, 经济发展的水平不高, 政府能力有限, 根本无法承担所有社会弱势群体的医疗费用。因此, 解决社会弱势群体的健康问题的适当途径是政府补偿、社会救济和个人自助三结合。社会弱势群体的健康问题既有生理的原因( 如天生残疾) , 也有社会的原因( 如受到不公正的对待) 。由生理的原因造成的健康问题是不幸的; 由不公正的对待造成的健康问题是不公平的。“在不公平与不幸之间划出界线是不可避免的, 因为不可能用一般的世俗的道德语言来把所有的需要都翻译成权利, 翻译成对别人的资源的要求权。”[ 8] ( P386) 由此可以看出, 政府应当对社会弱势群体受到的不公正对待提供适当的补偿; 社会弱势群体要为自己的不幸勇敢地承担责任, 自强自立;社会慈善机构、有能力的个人和组织要为社会弱势群体的不幸提供力所能及的帮助。

综上所述, 社会正义是公共健康的核心价值。[ 11] ( P1053) 在公共健康领域, 社会正义关系到公民权利的公正对待, 关系到医疗保健资源的合理分配,关系到社会弱势群体健康问题的正确解决, 最终关系到公共健康的实现和人口素质的提高。公共健康是政府公共管理的重要内容, 政府必须从制度设计方面着手解决公共健康的社会正义问题。

[ 参􀀁 考􀀁 文􀀁 献]

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