作为社会文化运动的生命伦理学

———新西兰生命伦理学的历史与社会学研究之一

聂精保 林莉•安德森

医学与哲学2005 年9 月第26 卷第9 期总第292 期

新西兰人(常自称“Kiwis”) 包括土著毛利人和从欧洲、太平洋诸岛、亚洲及世界其他地方来的移民。就自然环境的优美绝伦、广大民众的安居乐业而言,这块长云掩映的土地正如古代中国诗人所向往的世外桃源。

但是,地理位置上的孤立不能免除新西兰人经受人类的永恒难题———疾病、伤痛、死亡———的困扰,也同样不能免除由于医学技术和生命科学的发展所带来的新的伦理挑战。一般而言,新西兰人一直对与流产、安乐死、卫生资源分配、医患关系、生物技术进展等相关的伦理问题十分敏感。就像在其他许多国家一样,新西兰的生命伦理学探索着健康和疾病的种种问题,处于医学、宗教、神学、哲学、法律、政治、经济及大众传媒之间的大量问题。作为一门学术性和知识性学科,生命伦理学在新西兰已经很好地建立起来,并实现了建制化。而作为一种公众话语和社会运动,新西兰的生命伦理学在批判性地评价卫生保健服务、卫生政策、医学研究和病人权利方面发挥着重要的作用。就世界范围而言,新西兰的生命伦理学,至少在某些方面是相当超前、相当进步的。

虽然新西兰的生命伦理学发展与海外保持同步,但有其独特的声音,这种声音形成于其独特的历史事件和鲜明的社会文化传统。本文(章) 的目的是对这个国家的生命伦理学的起源和目前状况作一个评述。

1社会文化背景

新西兰的生命伦理学既不是在一个社会真空中发展起来的,也不是一门仅在大学背景中发育和探讨的学术性学科。可以说,它受到了新西兰在卫生保健问题上的意识形态及相关论说的影响,而它也影响着这些意识形态及相关论说。卫生问题和公共卫生政策是公众极感兴趣和引起众多争论的问题。当医疗丑闻曝光、新的技术突破实现,或者当削减卫生预算的动议提出时,几乎没有人是无动于衷的。卫生惯例和卫生政策的改变在社区中产生的影响既深入到个人层次,又上升到政治水平,而因为这种影响,我们又总是可以听到许多与此有关的信息。这给学术性生命伦理学领域提供了一个可资利用的宽厚基础。不管人们是否意识到,他们都可能被看成正在他们的家中或传媒中“做”生命伦理学。

影响新西兰生命伦理学的重要事件之一是1987～1988 年的卡特莱特调查(Cartwright Inquiry) (对始于1966 年的一项子宫颈癌研究试验的调查,我们在后面将更详细地考察) 。该调查是推动新西兰生命伦理学发展的重要催化剂,并且是新西兰社会历史上的关键性事件。当然,对诸如病人权利、稀缺卫生保健资源分配、医疗服务以及研究伦理学的关注要早于该调查的出现。这些关注创造了使得该调查得以发生的氛围和此后生命伦理学得以繁荣的背景。像所有的社会运动一样,它受到了使其发展的社会性质的影响,这样,下一步我们就要转到新西兰鲜明的历史、社会和政治特征。新西兰是一个典型的自由民主制国家,它和平安宁、法制健全、经济政治稳定,极为重视对个人权利和自由的保护。历史上,新西兰以拥有健全的社会福利制度———以高质量的公共卫生和教育体系为特色———而著称。虽然1980年代的一场右倾运动(a move to the right ) 暴露了福利制度被败坏的方面,但是人们可以完全或部分获得公共投资的社会物资的合理水平得到了保持。

新西兰国土的面积及其遥远位置、殖民主义的阴影、经充分打磨的平等主义国家神话以及易于接受广泛的政策变更的议会体制,共同影响着新西兰人所持有的价值观。进步是新西兰在历史中培育起来的这种价值形态之一。从1890 年代新西兰作为“社会实验室”到1950～1960 年代的狂热福利主义,再到1980 年代大规模地接纳新右倾思潮,新西兰人已经乐于接受那些有助于社会改良的新观念。这种对社会改良的关注已经不再局限于国内。新西兰已经在南太平洋发挥了极大的作用,在极具争议的国际事务中,它也已经占据了积极的位置。实例之一是新西兰在核问题上所持的强烈反对立场。如果事情是对的,那么,付诸公正、进步、新观念以及激进的行为,与关乎个人责任的新的正确信念一道,构成了新西兰公共政策话语的绝大部分。生命伦理学的话语也不可避免地受到这一切的影响(克莱尔•加勒普,个人通讯) 。新西兰社会另外一个特别重要而必须加以讨论的特征是种族关系。新西兰主要由盎格鲁人殖民统治,而这个殖民化过程明显地有别于美国和澳大利亚。从一开始,在殖民者与土著毛利人之间就培育出了一种伙伴关系。虽然这种“伙伴关系”并未总是得到维护,有关毛利人权利和英国皇权角色的讨论却一直明显存在着。关于新西兰二元文化主义和征用土地的补偿问题的争论,是关注种族关系的两个最重要的方面(克莱尔•加勒普,个人通讯) 。

二元文化主义,构筑了新西兰价值观和生命伦理学的最引人注目的特征之一。二元文化主义根源于威坦哲条约( Treaty of Waitangi) ,这个条约是新西兰作为国家,代表毛利人与英国皇权伙伴关系的基础性文件。像澳大利亚土著和北美土著一样,毛利人所遭遇的不幸绝大部分应归咎于西方的殖民统治。1840 年,500 多名毛利首领和英国皇权代表签署了一个地界协定,即《威坦哲条约》。条约的字里行间渗透了毛利人作为“澳提诺亚”新西兰资源所有者和控制者的思想。条约最关键的概念是毛利人与白种人(欧洲殖民者) 的伙伴关系。不幸的是,直到20～30 年前,条约还一直没有被当作基础性文件得到承认与尊重。最近,政府和其他公共机关已作出极大的努力来认可毛利人在这个国家的独特地位,并承认威坦哲条约精神。例如,在最近一个由卫生部2001 年4 月发布的讨论毛利人卫生保健的文件中,就已经强调了毛利人保健策略必须以条约原则———伙伴关系、参与和保护为指南。伙伴关系是指“与iwi 、hapu、whanau 及毛利人团体一道工作为毛利人的卫生利益、应有的健康及残疾服务提出策略”;参与意味着“使各阶层的毛利人能够参与卫生保健及残疾服务计划、发展和实现过程”;保护是指“确保毛利人享有至少与非毛利人同等水平的卫生保键,并维护毛利人的文化观念、文化价值和文化习俗”(新西兰卫生部2001 :1 页) 。

2 妇女运动、妇女健康和流产

新西兰生命伦理学的诞生与发展由妇女运动、病人权利运动及消费者运动等几场社会文化运动所催生。生命伦理学不仅是这些运动的成果,同时也是这些运动的组成部分。妇女卫生运动当然不是催生生命伦理学的惟一社会力量,但却意义深远。女性主义运动和国民对妇女健康的关注极大地影响了卡特莱特调查的性质。

1893 年,新西兰成为世界上第一个承认妇女选举权的国家。妇女解放运动则是迈向性别平等和给予妇女影响社会之机会的关键一步。随着这一变革而来的,是全国范围内的大规模的运动、持续多年的游说和政治动员。此类行动的成功,源于时机恰当的。19 世纪晚期,新西兰已经比较繁荣,并逐步稳定,女性有更多机会参与社区活动的事实表明,在对待妇女进入公共领域的态度上有了一个渐进性的转变(佩吉,2001) 。

从妇女健康在20 世纪获得改善的状况来看,妇女组织仍然是强大的游说力量。这些以消费者为基础的运动至少导致了有关妇女健康的四个不同方面的行为。这些包括1930 年计划生育协会( Family Planning Asso2ciation) 的成立:它引入了性教育,在不惧新西兰人口数量下降之忧的情况下提倡避孕,同时也确立了妇女生育选择方面的道德观念。其次是“父母中心( Parent ’sCent re) ”的发展,其目的不仅是为了向妇女传授分娩知识,而且要求妇女在分娩中进行选择———这种选择有别于正规医疗条件下的分娩,那是产科场景的一部分,它不仅要求妇女在分娩时保持安静,而且要求它们服从刻板的规则。由上述组织联合“在家生育协会(HomebirthAssociation) ”发起的政客游说,导致了对1961 年护士法案的1990 年修正案的出台:允许助产士在没有医生在场的情况下参加正常的生育活动。其他五个法案也作了相应的修正,以支持新确立的助产士的作用:有限的处方权,可以进入实验室试验,在公共医院独立接生婴儿,从公共产妇基金中获得酬劳。阻碍这种改变的力量来自产科医生,但是助产士和妇女卫生组织因为预先得到了政治支持而对此作了充分准备(皮尔曼,个人通讯) 。

在海外,流产是一个引起诸多争论的话题,新西兰亦如此。1977 年以前,流产问题被包括在《1961 年犯罪法案》中,只要能够“得到出自善意的医学意见的支持”,流产就是被允许的,尽管如此,当时也只是开设了一家这样的诊所。20 世纪70 年代,成立了一个皇家委员会,负责审查有关避孕、绝育及流产的问题。1977 年的法律修正意味着妇女可以在有限的条件下被同意流产。在新西兰,终止妊娠有如下根据:继续妊娠将严重危害妇女或少女生命、身心健康;胎儿严重残疾;因为乱伦导致的怀孕。新的法律下,想流产的妇女———通常是拜访了她们的全科医生( GP ,general practitioner) 后,然后———必须获得两个由官方授予证明权的顾问的同意。流产必须在医院或授权诊所中进行,必须由注册医生完成。新西兰流产法的制定非常严格,然而,人们对它的实际解释具有很大的随意性。一般来说,适用于妊娠20 周以前,妊娠20 周以后,流产法就明显地具有限制力了:只有在母亲的生命受到威胁时,流产才被允许。1977 年以来,新西兰的流产率持续上升,从1980 年的5945 例上升到1997 年的15 208 例,而2000 年达到16103 例。这个比率在15～44 岁妇女中大约是每1 000人有19 例(2000 年) ,低于澳大利亚和美国———它们都在22 ‰以上(新西兰统计,2002) 。根据这个上升的统计结果,一些反对流产的组织声称,当前有流产要求的新西兰对流产法的解释过于随意。可是,几乎没有意见表明社会上大多数人要求对流产作进一步的限制(流产监督委员会报告,1998) 。

以上讨论的妇女健康问题为在卡特莱特调查中所揭示的事件提供了一个背景。尽管在妇女运动及妇女健康运动中有其根源,但随着卡特莱特调查之后而来__的,将对新西兰的全民卫生保健产生强烈的冲击。

3 对“不幸试验”的卡特莱特调查:新西兰生命伦理学的诞生

生命伦理学,可以部分地看作是对新西兰境内20世纪80 年代源于政治、社会、文化、科学技术的变革而产生的事件与问题的一种回应,也可部分地看作是对海外事件,特别是对那些发生在英国和美国的事件的一种回应。一系列事件代表了新西兰生命伦理学的诞生,包括第一个生命伦理学中心的建立和伦理学研究委员会的发展。不过,在新西兰历史上,生命伦理学作为一种公共话语的诞生,是直接地与发生在1987～1988 年被正式冠名为“对国家妇女医院宫颈癌治疗之指控的调查”( Inquiry into Allegations Concerning the Treatmentof Cervical Cancer at National Women’s Hospital) (通常且往后以“卡特莱特调查”提及) 相联系的。

这一著名的调查始于对一篇刊登在1987 年5 月份奥克兰(新西兰最大的城市)“地铁”(Met ro) 月刊的封面故事的回应。这篇题为“国家妇女医院里的一项‘不幸试验’”的文章,由桑德拉•卡尼(Sandra Coney) (报刊杂志自由撰稿人、妇女健康活动家) 与菲利达•班克( Phill2ida Bunkle) (学者、妇女健康倡议者) 共同撰写。基于她们对医学杂志、医学信件中相关文字的仔细查阅,对医护人员和医疗管理者进行的采访,并对一位特殊病人进行的详细描述, 作者们指控赫伯特•格林( HerbertGreen) 教授———国家妇女医院的一位产科顾问医生和妇科学家,未告知患者或征得患者同意,就进行了一项长达近20 年的传统疗法所禁止的医学试验。“地铁”上的文章立刻引起了公众的高度关注。1987 年6 月,卫生部任命了一个由西尔维亚•卡特莱特( SilviaCartwright) (奥克兰地方法院法官) 领导的调查委员会。“调查”所需要的条件包括:是否有这样的研究计划在进行;是否妇女们未得到充分的治疗,且如果有这样的情形,原因是什么,涉及的妇女是否需要作进一步的治疗;病人在医学研究与实践中,如何能得到更好的保护与充分知情;如何改进对医学生的训练(任命书,卫生部,卡特莱特调查,19 页) 。最初,卫生部是想要一个在数月内就完成的“简短而犀利的”调查,但报告的最终期限曾经三度被推迟,拖延了将近一年。1988 年7 月,卡特莱特法官提交了她将近三百页的最终报告《对国家妇女医院宫颈癌治疗之指控及其他相关事件的委员会调查报告》( The Report of the Committee of Inquiry into Allega2tions Concerning the Treatment of Cervical Cancer at Na2tional Women’s Hospital and into Other Related Mat2ters) (通常以“卡特莱特报告”提及) 。

调查确证了“地铁”文章所发表的关于研究未提供充分治疗的指控。“不幸试验”肇始于格林医生的非传统观点:他认为“原位癌”(CIS , carcinoma in situ 子宫颈细胞的异变) 不会发展成扩散性的癌症,因此不需要医学治疗。这种观点完全是反传统的,因为在1966 年及以后,当格林的研究计划提出并开始之时,国际上公认的观点是CIS 是前恶性疾病,必须治疗以根除。格林的研究称其目的是试图证明CIS 并不总是危害性的,因此可以减少进一步手术的必要性。卡特莱特法官作出结论:研究的整个时期都存在不予治疗,在1960 年代末1970 年代初达到顶峰。相当一批人未得到通常所公认的医疗水准的治疗,而格林的研究却声称“对大多数妇女的治疗效果是令人满意的”。不幸的是“, 对于少数妇女,她们落下了未痊愈的疾病:癌症扩散并且有几例死亡。”(卡特莱特报告,210 页)

卡特莱特调查最初的目标是调查格林医生的不道德研究计划。然而,它并未将自己局限于调查某一特定医生或医生群体在医学上的不端行为,或是限于调查在某一特定医院里发生的行为,甚或是只就妇女健康的问题进行调查。更多地,这项调查也审查了其他许多相关的问题,如病人权利、医疗权力和阶层,及防碍问题在医疗体系中有效解决的制度性藩篱。在新西兰,卡特莱特调查可被视为对医疗实践、研究、教育和制度的公开彻查,其深度和广度在新西兰可谓前所未有。从历史的和社会学的角度看,这项调查的后一个方面即更具普遍性的方面在医疗实践和医疗制度上对生命伦理学发展所产生的影响即使不比开始时更大,也是可以相提并论的。

(曾丽达,颜青山 译) (责任编辑:张 斌)__